2023年7月14日，昌乐新迈纸业有限公司发生一起机械伤 害事故，造成1人受伤(经抢救无效死亡)。该事故发生在全省 开展工贸行业机械伤害和物体打击事故专项整治期间，与山东天 阳纸业有限公司“6 ·9”机械伤害事故的行业相同、时间相近、 原因相似，且省厅三令五申“全面摸排同行业企业，组织同类型、 同工艺、同设备企业认真开展自查自纠，督促指导企业规范安全 设施设计，落实各项技术防控措施”,发生事故实属不该、教训 深刻。现将昌乐新迈纸业有限公司“7 · 14”机械伤害事故警示 信息予以公布，供各市和企业参阅，请有关单位举一反三、引以为戒。

　　一、事故及事故单位基本情况

　　2023年7月14日20:16分左右，昌乐新迈纸业有限公司完成车间发生一起起重伤害事故，造成1人受伤，后经抢救无效死亡。

　　昌乐新迈纸业有限公司成立于2008年01月，位于昌乐县经济开发区首阳山路北侧，法定代表人王长海，注册资金51000万元，类 型 为 有 限 责 任 公 司 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ：913707256705418695,主要经营范围：机制纸及高级纸板、造纸原料生产、销售，造纸助剂销售及以上产品的进出口业务；造纸技术服务等。该公司现有职工254人，主要产品为涂布白面牛卡纸，年生产能力50万吨。厂区现有2个车间，分别为新迈抄纸车间、新迈完成车间，事故发生在新迈完成车间复卷工段。

　　二、 企业生产工艺简介

图1:生产工艺流程简图

　　三、 事故发生经过

　　车间实行四班三倒工作制，7月14日20时16分左右，完 成车间复卷甲班班长刘某华(死者，下同),在准备吊运原纸母 辊时，站在地面放置的两个纸辊中间，一手扶待吊纸辊纸头，另 一手操作行车遥控器上升按钮，控制行车吊运纸辊上升，因行车 往西偏斜，纸辊之间空隙较小，纸辊升起后将刘某华挤在两纸辊中间，纸辊挤压到其胸部。

　　现场职工丁某培发现刘某华倒在地下后，立即通知周围同事。20时19分，现场职工刘某荣电话通知复卷值班长田某华。20时20分，田某华立即拨打了“120”急救电话。20时28分，救护车到达事故现场，刘某华被送至昌乐县人民医院救治。

　　22时45分许，刘某华经昌乐县人民医院抢救无效死亡。

图2:事故发生位置照片

图3:事故发生位置照片

　　四、 事故原因初步分析

　　经勘察现场、人员问讯、调阅视频监控、查阅资料，初步判断：完成车间复卷甲班班长刘某华违反公司《行车安全操作规程》 第三项第1、2条“行车吊运过程中，严禁人员随意进入吊装作  业区域。吊运过程中，操作人员需站立侧面，距离吊物底部，至  少5米以上安全距离”等相关规定，吊运纸辊作业时违规进入两个纸辊中间，纸辊挤压到其胸部，具体原因正在进一步调查。

　　五、 事故暴露出的主要问题

　　一是现场安全管理存在明显漏洞。作业人员安全意识淡薄， 在吊运纸辊作业时，违规进入两个纸辊中间作业，值班长等现场管理人员未及时发现并制止其冒险作业行为。

　　二是设备本质安全不到位。在人员进入吊车危险作业区域后， 没有设置吊车无法启动或者工作的相关联锁等技术措施，导致操作人员出现违章操作或者误操作时行吊不能立即停止作业。

　　三是安全生产培训不到位。操作人员的安全意识薄弱，对安 全操作规程熟视无睹。同时，死者刘某华作为班长违章作业，该 企业、班组或其他员工可能也长期存在类似的违章作业行为，未得到有效制止和纠正。

　　四是未深刻吸取类似事故教训，防机械伤害专项整治组织开 展不力。当地和企业未深刻吸取山东天阳纸业有限公司“6 ·9” 机械伤害事故等类似事故教训，未落实省厅《关于开展工贸行业 机械伤害和物体打击事故专项整治行动的通知》(鲁应急函〔2023〕17号)要求认真开展专项整治，未采取防范机械伤害的技术措施，安全生产培训、现场安全监护等管理措施也不到位。

　　六、 工作提示

　　一是请各市立即将此事故警示逐级转发至所有造纸企业及 相关企业，特别是存在类似作业的企业，督促相关企业认真吸取事故教训，举一反三，坚决防范同类事故发生。

　　二是请各市迅速全面倒查工贸行业机械伤害和物体打击事 故专项整治部署安排、推动落实情况，全面倒查辖区内有关企业 吸取山东天阳纸业有限公司“6 ·9”机械伤害事故教训、整改落实情况，督促指导企业落实各项防控措施，提升本质安全水平。

　　三是请各市务必督促企业加强危险作业安全管理，尤其是吊 装等危险作业的票证审批、资格审核、现场管理、作业报告等各 环节管理，落实现场安全管控措施，加大现场安全检查、巡查力度，严防“三违”作业行为。

山东省应急管理厅安全生产基础处

2023年7月17日